Что делать?
23 ноября 2017 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
В ловушке локального максимума
20 НОЯБРЯ 2017 // АНДРЕЙ МОВЧАН
Миллионы пенсионеров в основном состоят из тех, кому на рубеже 90-х было 35 – 45 лет. Это были состоявшиеся в советской системе люди, уже не готовые в силу возраста менять парадигмы и профессии. Именно их в массе 90-е оставили на овсяной каше и воде на несколько лет, отобрали даже те малые доходы, которые они имели при социализме, заставили резко снизить свой социальный статус, унизили их, заставив все время чувствовать свою вину за то, как они жили до 1991 года. В нынешней системе они видят возврат к «разумному социализму», который оправдывает их прошлое и, одновременно, защиту от неопределенности и унижения 90-х годов.
Гражданский долг россиян сегодня
13 НОЯБРЯ 2017 // ПЕТР ФИЛИППОВ, ИГОРЬ Г.ЯКОВЕНКО
В чем состоит гражданский долг россиян сегодня? В том, чтобы спасти «русский мир» от перспективы отсталости, нищеты и вырождения, преодолеть традиционное холопское сознание, надежду на доброго царя-президента, сделать народ хозяином своей жизни. Подобно тому, как стали хозяевами на своей земле шведы и финны, научившиеся на деле контролировать свою бюрократию. Надо самим отвечать за то, что происходит вокруг. А для этого изменить свой менталитет, политическую систему, правоприменительную практику, заставить чиновников служить, не наживаясь. Отсюда следует практическое понимание гражданского долга – мирными средствами добиваться таких реформ, которые создадут условия для притока иностранных инвестиций и связанных с ними высоких технологий. Уйти от самоизоляции России.
Вера в «доброго царя» или президента: истоки
5 НОЯБРЯ 2017 // РУСТЕМ НУРЕЕВ
Российское общество и в наши дни по традиции остается не эмансипированным от власти. Монархическая традиция, наивная русская вера в «доброго царя», ожидание Вождя, Хозяина, Лидера во многом преобладают в сознании народных масс вплоть до наших дней. Точка опоры у большинства россиян вынесена вовне, связана с верховной государственной властью. В России в отличие от стран Запада исторически сложился тип общественной системы, для которого характерны «перевернутые» отношения собственности и власти: в его основе лежит эффективность власти, а не эффективность собственности. Почему?
Ты гражданином быть обязан!
30 ОКТЯБРЯ 2017 // ПЕТР ФИЛИППОВ, ИГОРЬ Г.ЯКОВЕНКО
Большинство россиян хотят быть подальше от политики. Мол, мы люди маленькие, меньше возникаешь – дольше проживешь. Жили бы они в древних Афинах, их бы точно наказали атимией – публичным бесславием, бесчестием, презрением, лишением прав гражданского состояния. Человек, подвергшийся атимии, не имел права выступать в Народном собрании, занимать должности, служить в армии, участвовать в Олимпийских играх. Столь суровой была кара за неучастие в политике. Закон требовал, чтобы во время волнений и междоусобиц граждане примыкали к одной из борющихся партий.
Ценности, менталитет финнов и благоприятный фон реформ школьного образования
23 ОКТЯБРЯ 2017 // ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВСКАЯ
Демократическое государство всеобщего благосостояния. Всеобщее благосостояние стало главным принципом финского государства. Государство всеобщего благосостояния было создано в относительно короткий период. Перед Второй мировой войной в Финляндии было много бедных. Сегодня дифференциация по уровню доходов населения в Финляндии одна из самых низких в мире. По данным ОЭСР, Всемирного банка 2009–2012 годов, соотношение доходов 10% наиболее обеспеченных и 10% наименее обеспеченных граждан по странам, в разах: Дания – 5,3, Финляндия – 5,4, Швейцария – 6,0, Норвегия – 6,1, США и Канада – 8,9, Великобритания – 10,0, Южная Корея – 10,7, Россия – 16,4, Китай – 17,6.
До последнего патрона
16 ОКТЯБРЯ 2017 // ГЕНРИ ХЕЙЛИ
Cтраны вроде России, а точнее, подавляющее большинство стран во всем мире, объединяет одно важное свойство. Они функционируют благодаря личным отношениям между людьми, а не деперсонализированным институтам. В этих странах люди не могут коллективно организовываться, если они не знают друг друга. Представьте, что кто-то решил основать благотворительную организацию и собирает на нее деньги. Скорее всего, никто не решится дать ему денег вслепую, потому что заподозрит, что они будут растрачены.
Будут сидеть. Как румыны ломают хребет коррупции
9 ОКТЯБРЯ 2017 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
В начале этого года румынское гражданское общество одержало важную победу, вынудив правительство отказаться от постановления об амнистии коррупционерам. Таких массовых демонстраций страна не знала с момента падения режима Чаушеску в 1989 году. Количество протестующих достигло 500 тысяч - на площади Виктория в центре Бухареста у здания правительства собралось до 300 тысяч человек, а в крупных городах - десятки тысяч.
Пять рецептов борьбы с коррупцией на примере Румынии
9 ОКТЯБРЯ 2017 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
В 2016 году Румыния заняла 58 место в индексе восприятия коррупции. За решеткой оказались 1500 высших чиновников, среди них и брат экс-президента Мирча Бэсеску. Хотя еще 10 лет назад именно коррупция была главным препятствием для вступления страны в Европейский Союз. Чтобы узнать, как Румынии удалось изменить ситуацию, мы встретилось с экс-министром юстиции Моникой Маковей.
Шведские уроки
2 ОКТЯБРЯ 2017 // СЕРГЕЙ МАГАРИЛ
Большую часть ХХ в., как и первые годы XXI в. Швецией управляло правительство, сформированное Социал-демократической рабочей партией Швеции (СДРПШ). Девиз международной социал-демократии «Свобода — Справедливость — Солидарность». Именно такие идеалы правящая партия последовательно воплощала в своей политике. И это вызывает значительный интерес, поскольку за десятилетия правления социал-демократов Швеция не только была преобразована из аграрного в высокоразвитое индустриальное общество, но и достигла социально-экономического благополучия. Социальные реформы мотивированы общенациональным интересом — расширенное воспроизводство «племени», а социальная защищенность стала частью национального самосознания.
Реквием по судебной реформе
28 СЕНТЯБРЯ 2017 // ПЕТР ФИЛИППОВ
В какой мере на провале судебной реформы сказался наш менталитет? В огромной. Все люди инстинктивно стремятся сохранить прежние навыки и формы своей деятельности, оппонируя любым реформам. Не составляли исключения и судьи, и прокуроры, и полицейские. Законодательные акты судебной реформы были освоены ими в меру их представлений о собственном предназначении, о своих интересах, да еще в свете усвоенных с советских времен технологий работы. Они были согласны лишь на подновление вывесок и употребление новой фразеологии. Но не на реформы по существу.